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Concept
Therac-25
Résumé
Therac-25 était le nom d'une machine de radiothérapie développée conjointement par l'Énergie atomique du Canada Limitée (EACL, Canada) et CGR MeV (France). Il s'agissait d'une évolution des modèles Therac-6 et Therac-20.
Entre 1985 et 1987, le Therac-25 fut impliqué dans au moins six accidents durant lesquels des patients reçurent des doses massives de radiation, parfois de l'ordre de plusieurs centaines de grays. Au moins cinq patients décédèrent des suites de l'irradiation.
La cause directe du dysfonctionnement était d'ordre informatique. La machine est depuis souvent citée dans les documents qui traitent de la sécurité et de la validité des logiciels destinés à des applications sensibles où la vie peut être mise en danger.
Le premier prototype fut produit en 1976. La version commerciale, contrôlée par un ordinateur PDP-11 et à l'origine des accidents, fut disponible dès 1982. Elle fonctionnait selon deux modes de traitement :
thérapie basée sur un faisceau concentré d'électrons avec une énergie comprise entre 5 et 25 MeV durant de courtes périodes ;
thérapie aux rayons X obtenus à partir du flux d'électrons (25 MeV) qui était converti grâce à un dispositif nommé la « cible » (voir l'article Tube de Coolidge).
Lorsqu'il travaillait dans le premier mode, le Therac-25 émettait un faisceau d'électrons dont l'intensité était réglée par des aimants. Dans le mode rayons X, trois composants se mettaient en rotation pour intercepter le flux d'électrons et modifier son intensité et sa forme. La cible convertissait les électrons en rayons X, un filtre générait une intensité uniforme et finalement un ensemble de blocs mobiles (le collimateur) focalisait les rayons. L'intensité du rayonnement était mesurée grâce à une chambre d'ionisation.
Les accidents se produisaient quand le faisceau d'électrons était activé sans que la cible soit correctement mise en place. Le logiciel qui pilotait le Therac-25 ne détectait pas ce mauvais fonctionnement qui engendrait une irradiation massive et potentiellement mortelle pour le patient.
Source officielle
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